恶性肿瘤的营养支持治疗——访南京军区南京总医院全军普通外科研究所江志伟副教授

恶性肿瘤的营养支持治疗——访南京军区南京总医院全军普通外科研究所江志伟副教授

2004年11月19日

据临床调查表明，恶性肿瘤患者营养不良的发生率为40%~80％，而由其导致的抗肿瘤治疗耐受性下降等并发症也有所增加。因此，恶性肿瘤患者接受营养支持治疗是提高生活质量、改善抗肿瘤治疗愈后效果的有效手段。但临床大夫对恶性肿瘤实施营养支持的意义、目的、方法尚存有不解之处。本文作者近日专访了我国著名营养支持治疗专家，南京军区南京总医院全军普通外科研究所江志伟副教授。专家对这些问题做了深入剖析。

——编者按

问：如何评估恶性肿瘤患者的营养状况？

江志伟：医生在对患者实施手术、化疗、放疗的同时，应对其营养状况进行筛选和评估，及时发现营养不良的患者。常见的方法包括一些客观检查：如测量血浆蛋白含量、血淋巴细胞计数、免疫功能、血生化指标等；还应观察一些主观指标如患者体重的变化；还应对其食欲、功能状态、不良症状进行询问。通过筛选及评估，及时发现已有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便制订营养支持方案，同时通过不断评估，可以评价营养支持治疗的效果。

问：对恶性肿瘤患者实施营养支持的目的是什么？

江志伟：恶性肿瘤病情的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的也有所不同。在积极抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应发生；在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持患者日常家居生活能力，改善其生活质量。

营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善患者营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作用。因此，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。

问：恶性肿瘤患者应选择何时接受营养支持治疗？

江志伟：目前临床上许多恶性肿瘤患者进行营养支持通常较晚，大多已到恶液质或是终末期阶段；或者在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，以致得出营养支持无效的结论。如同所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大效果。虽然营养支持仍不作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如果患者存在严重的营养不良、胃肠道毒副反应明显、存在胃肠道不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。目前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养状况未被重视，没有及时进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。

问：肿瘤患者应选择怎样的营养支持方式？

江志伟：肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则。当其胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。肠内营养支持的优点是符合机体正常生理、可保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群。因此，肿瘤患者的营养支持也应优先考虑肠内营养支持的方法。在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于手术、化疗、放疗患者的营养恢复。如果上述方法不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃、空肠造口的方法，进行肠内营养支持仍是一个好方法。肠外营养支持适用于短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。肠外与肠内营养支持均是很好的方法，临床上应根据不同的疾病状态，选择合理的途径。

问：营养支持是否会促进肿瘤生长？

江志伟：目前此方面的研究还没有肯定的结论。以往动物实验中，特别是使用肠外营养支持的实验研究发现，营养支持有促进肿瘤细胞生长的表现，而临床研究没有肯定的证据表明营养支持对肿瘤生长有促进作用。相反，近年来的研究发现一些特殊性的免疫营养物如N-3脂肪酸等，不仅抑制炎性反应，促进免疫功能，而且具有抑制肿瘤生长的作用。营养药理学研究所发现的特异性营养底物具备的抗肿瘤作用，正逐渐受得人们的重视，也必将是肿瘤营养学以后重点研究的方向之一。目前针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持时，营养支持对肿瘤生长的影响还不是非常重要的问题，需要特别加以关注的是营养不良必将导致机体代谢、器官组织功能损害。这将大大影响肿瘤患者进行化疗、放疗、手术等抗肿瘤治疗的效果及预后。营养支持对改善肿瘤患者的生活质量、体力状态具有重要的意义。

问：营养支持的适应证有哪些？

江志伟：癌症患者都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，其目的是发现需要进行正规的营养评估及进行营养支持的患者；营养支持不应作为癌症手术患者的常规应用；对有中度或重度营养不良的癌症患者，在手术前7~14天实施营养支持可能有益，但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及导致手术延迟所带来的潜在风险；营养支持不应作为癌症化疗患者的常规辅助措施；营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤的放疗中常规应用；营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗，同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的患者；终末期肿瘤患者通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗。

相关链接

之一：江志伟，博士学位，南京军区南京总医院全军普外研究所副主任医师、副教授、硕士生导师，全军普外专业营养支持学组组长，2001年在黎介寿院士的指导下成立了全国第一家肿瘤患者营养支持病房，在肿瘤患者营养不良的发病机理及临床治疗领域，进行了大量的研究及探索。

之二：临床营养支持治疗分为肠内和肠外两大类。肠内营养（EN）系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供机体代谢所需的能量及营养基质的营养支持方式；肠外营养（PN）是一种能起到人工胃肠作用、从静脉补充营养的治疗措施。目前营养支持的发展趋势是由肠外向肠内营养支持方式转变，联合EN和PN可能是将来的主要营养支持方式。通过营养支持加入特殊营养物质可以部分达到药物治疗的效果。