准确辨方证　活用经方

毛进军　河南省驻马店市第四人民医院

《伤寒论》的六经辨证法则和经方，因其法度谨严、方药精当、疗效肯定而被历代医家公认为中医学的精华和典范。辨方证就是辨六经之证，从而准确选用某方的指征和证据。活用经方的首要条件就是会辨方证，临床疗效的关键在于方证是否对应。经方大师胡希恕教授有句名言，“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端”，并特别强调，“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确。”这充分说明了用《伤寒论》经方治病辨方证的重要性。

刘渡舟教授曾指出：“《伤寒论》既有辨证论治的学问，也有辨证知机的奥妙。”所谓“辨证知机”，实际上就是识病机，辨方证。刘老在谈到辨方证时，深有体会地说：“《伤寒论》总结了六经辨证的规律，又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。在临床辨证时，应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲，纲举而目张，对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。”刘老的这番话，道出了辨方证的精义。

方证相应：辨病证与某方相符合，即为某方的应用指征，就可以服用某方

实际上，辨方证和方证相应的观点，始于仲景，《伤寒论》在第317条少阴病通脉四逆汤证条文中说的“病皆与方相应者，乃服之”，已经点出了“方证相应”的主旨，那就是所辨病证与某方相符合，即为某方的应用指征，就可以服用某方。后世不少医家在学习应用《伤寒论》时，对于经方辨治的方证相应多有体悟，如清代医家陈修园特别重视病证与方药相应，如其在《长沙方歌括》中指出：“长沙当日必非泛泛而求，大抵入手工夫，即以伊圣之方为据，有此病必用此方，用此方必用此药，其义精，其法严，毫厘千里之判，无一不了然于心，而后从心变化而不穷。论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等，以方名证，明明提出大眼目，读者弗悟也。然而可以谓之方者，非圣人不能作，非明者不能达。”说明其对经方方证相应的理解是非常深刻的。

在辨方证上，胡希恕的研究最为透彻。他通过长期的临床实践，逐渐体会到不论是脏腑、经络、八纲辨证，还是六经辨证，最终都要落实在方证上，开创性地提出了辨证论治的具体实施方法：辨六经-析八纲-再辨方证。也就是说，《伤寒论》虽然有辨六经八纲的方法，但具体辨别出不同的方证，才是其中最根本的辨证方法，才能真正掌握经方活用的精髓。所以说，辨方证而论治是一种由博返约、大道至简的辨治方法。

吉林经方医家刘志杰长期研读《伤寒论》，深喑辨方证的内涵和奥妙，创六纲（经）与五证病机相结合而辨治的全新方证、药症辨治法。其在《伤寒论师承课堂实录》中深有体会地说：“《伤寒》学术又叫经方学术，它不是乱治乱辨乱开方。10位经方医生看一个病，只要辨证准确，开的方子都会是一个，绝不会出现大的分歧，最终辨的是‘方证’，把中医的同病异治和异病同治，体现得淋漓尽致……经方辨证理论，是个十分严谨的，有科学性、规范性，可重复的中医学术。”

应用经方要点：以病机统病，不拘病名，见病知源，方证对应

不少中医不明白《伤寒论》的至理，不懂得六经辨证的真机，不会辨方证，不会应用或活用经方，总认为《伤寒论》只治外感，不治杂病，其经方，方药过简，用之效否，心中没底。孰不知《伤寒论》是“以六经钤百病”，不仅可辨治外感，更重要的是可以超出伤寒的范围，以病机而统百病，一切杂病皆可辨治。六经辨证的精髓在于辨方证，而不在于具体的病名，六经的病名概念，不是真正意义上的疾病名称，而是对具有不同属性症状的分类法，应用经方的要点实际上就是以病机统病，不拘病名，见病知源，方证对应。

中医并非慢郎中，辨准方证，疗效很快。如辨治一例消渴患者：王某某，女，70岁，2010年3月23日初诊。严重口干渴半月余，半月前感冒后，每天晨起即感口渴，上午重，下午轻，自诉有一种从心窝处向上干渴的感觉，每日都须大量饮水，饮后仍不解渴，渴时心烦，莫可名状，不时畏冷，有汗，无发热，无口苦，纳可，眠可，二便调，舌淡嫩，舌体胖大、苔白腻水滑，脉滑细。辨证为太阳表邪未解，水饮内停，气不化津，治宜通阳化气利水兼以解表。予以五苓散原方：泽泻30g，猪苓、茯苓、生白术各20g，桂枝15g，日1剂，水煎分3次服。3剂而愈。

又辨治一例痞满患者：李某某，女，75岁，纳差伴上腹部满闷不舒3月余，2010年3月9日初诊。3个月来，没有食欲，食量极小，整日感觉上腹部胀满不适，嗝气不断，乏力，心烦异常，焦虑不安，去医院诊为胆囊炎、胃炎，服不少药无效，无口苦，口中无味，口干不欲饮，眠差，大便稍稀，日1次，小便调，舌暗、苔白微黄滑腻，脉细数。辨证为太阴、厥阴合病，中焦不运，升降失司，寒热错杂，治宜温运中焦，和中消痞。予以半夏泻心汤合理中汤化裁：法半夏、干姜、党参各30g，黄芩、炙甘草、制苍术、生白术、厚朴、白蔻仁各15g，黄连12g，红枣10枚（掰开），日1剂，水煎分3次服。3剂见效，又加减服药12剂，诸症悉除。从上述二个病例不难看出，应用经方中方证相应可见奇效。

笔者体会，要想达到辨证准确的目的，就要学好《伤寒论》的六经辨证之法，辨方证，抓主证，活用经方，方证对应。遣方用药要精当，重在解决主要矛盾，切不可与大撒网一般面面俱到，面面俱到则一面也顾不到。不少中医喜欢开大方，动辄十七八味、二三十味，此乃“广络原野，希冀一二”之拙法。俗话说：“药过十三，医生不沾”，确是一针见血。开大方、杂方，或按照西医的思路开中药，见一个症状就加一味药，处方成了药物的堆砌，如此开方，脱离了仲景经方学术独特而严谨的理论和思辨体系。方无章法，药无定见，缘于不明经典，不懂经方，不会辨方证，这样的疗效就只能靠碰运气，疗效是会大打折扣的。中医的生命，在于有疗效，要有疗效，在于会用经方辨证。