《病种临床路径》 计划性剖宫产临床路径（2009版）

一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：

子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.骨盆及软产道异常；

2.胎儿因素；

3.羊水过少；

4.头盆不称；

5.高龄初产妇；

6.慢性胎儿窘迫；

7.有影响阴道分娩的各种合并症；

8.孕妇及家属要求。

（四）标准住院日为9 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；

2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。

1.血、尿常规；

2.凝血功能；

3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.其他根据病情需要而定。

（七）选择用药。

1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

2．抗菌药物选择第一代头孢类；

3．预防性用药时间为断脐后使用。

（八）手术日为入院第 2天。

1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；

2.手术方式：子宫下段剖宫产术；

3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；

4.输血：必要时输血；

5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

（九）术后住院恢复≤7 天。

1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；

2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；

3.预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。

（十）出院标准。

1. 一般状况良好，体温正常；

2. 血、尿常规基本正常；

3. 切口愈合良好；

4. 少量阴道出血。

（十一）有无变异及原因分析。

1.孕妇原因延期手术；

2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；

3.并发产褥感染；

4.切口延期愈合。

二、计划性剖宫产临床路径表单

适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天

时间住院第1天住院第2天（手术日）主
要
诊
疗
工
作1、询问孕期情况、既往病史与体格检查
2、完成产科入院记录
3、常规辅助检查
4、上级医师查房与分娩方式评估
5、确定诊断和手术时间
6、完成上级医师查房记录、术前小结
7、签署“手术知情同意书”
8、签署“输血知情同意书”
9、完成麻醉科“麻醉知情同意书”
10、完成“术前准备”
11、向孕妇及家属交代术前注意事项1、手术（剖宫产术）
2、完成手术记录
3、上级医师查房
4、完成手术日病程记录和上级医师查房
5、向孕妇及家属交代术后注意事项
6、确定有无手术并发症
7、确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重
点
医
嘱长期医嘱：1、产科常规护理
2、Ⅱ级护理
3、普食
4、听胎心1次/4-6小时
5、胎心监护1-2次/日
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 凝血功能
□ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□ 胎儿超声及脐带血流检查
□ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
□ 明晨禁食水
□ 明晨留置尿管
□ 常规备皮
□ 抗菌药物皮试
□ 必要时配血、备血长期医嘱：1、剖宫产术后常规护理
2、Ⅰ级护理
3、禁食水12小时后流食
4、测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
5、尿管引流接无菌袋
6、会阴擦洗2/日
7、乳房护理
8、静脉输液1次/日
9、抗菌药物
10、缩宫素
11、剖宫产新生儿护理常规：
12、新生儿抚触 1/日
13、新生儿油浴 1/日
14、脐部护理
临时医嘱:1、低流量吸氧（术后）
2、维生素K1 5mg im
3、注射卡介苗及乙肝疫苗主
要
护
理
工
作□ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
□ 术前物品准备
□ 术前心理护理
□ 提醒孕妇明晨禁食水□ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□ 随时观察产妇情况
□ 帮助产妇早开奶、早吸吮
□ 术后心理护理及生活护理
□ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□ 夜间巡视病情
变异
记录□无? □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）主
要
诊
疗
工
作1、医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
2、儿科医师查房
3、完成日常病程记录
4、完成上级医师查房记录
5、腹部切口换药（必要时）1、医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
2、完成日常病程记录和上级医师查房记录
3、腹部切口换药（必要时）重
点
医
嘱长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理1、Ⅰ级护理
2、排气后半流食
3、测血压1次/日
4、观察宫底及阴道出血情况
5、乳房护理
6、静脉输液1次/日
7、抗菌药物
8、缩宫药物
9、剖宫产新生儿护理常规
10、新生儿抚触 1/日
11、新生儿洗浴1/日
12、脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 半流食或普食
□ 乳房护理
□ 抗菌药物
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触 1/日
□ 新生儿洗浴1/日
1、? 脐部护理主
要
护
理
工
作□ 随时观察产妇情况
□ 指导产妇喂母乳
□ 术后心理护理及生活护理
□ 指导产妇术后活动
□ 夜间巡视1、随时观察产妇情况
2、指导产妇喂母乳
3、术后心理护理及生活护理
4、指导产妇术后活动
5、夜间巡视病情
变异
记录□无? □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名时间住院第5日（术后第3日）住院第6-9日（术后第4-7日）主
要
诊
疗
工
作1、上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
2、完成日常病程记录和上级医师查房记录
3、腹部切口换药（必要时）1、上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染
2、完成日常病程记录和上级医师查房记录
3、腹部切口换药（必要时）重
点
医
嘱长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 半流食或普食
□ ??乳房护理
□ 抗菌药物
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触 1/日
□ 新生儿洗浴1/日
□ 脐部护理长期医嘱：
□ 剖宫产术后常规护理
□ Ⅱ级护理
□ 普食
□ 乳房护理
□ 剖宫产新生儿护理常规
□ 新生儿抚触 1/日
□ 新生儿洗浴1/日
1、??脐部护理主
要
护
理
工
作1、随时观察产妇情况
2、指导产妇喂母乳
3、术后心理护理及生活护理
4、指导产妇术后活动
5、新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施）
6、夜间巡视1、随时观察产妇情况
2、指导产妇喂母乳
3、术后心理护理及生活护理
4、指导产妇术后活动
5、夜间巡视病情
变异
记录□无 □有，原因：
1.
2.□无? □有，原因：
1.
2.护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名