《病种临床路径》 急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；

2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有

右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；

疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.诊断明确者，建议手术治疗；

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；

2.有手术适应证，无手术禁忌证；

3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。

1.血常规、尿常规；

2.凝血功能、肝肾功能；

3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.心电图；

5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；

2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；

3.如手术时间超过4小时，加用1次；

4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院当天。

1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。

3.病理：术后标本送病理检查。

4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；

2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；

3.术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；

4.术后复查血常规。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

（十一）有无变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）

行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 　出院日期： 年 月 日

标准住院日：≤7天

时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主
要
诊
疗
工
作1、询问病史，体格检查
2、书写病历
3、上级医师、术者查房
4、制定治疗方案
5、完善相关检查和术前准备
6、交代病情、签署手术知情同意书
7、通知手术室，急诊手术1、上级医师查房
2、汇总辅助检查结果
3、完成术后第1天病程记录
4、观察肠功能恢复情况1、观察切口情况
2、切口换药
3、完成术后第2天病程记录重
点
医
嘱长期医嘱：
1、Ⅰ级护理
临时医嘱：
1、术前禁食水
2、急查血、尿常规（如门诊未查）
3、急查凝血功能
4、肝肾功能
5、感染性疾病筛查
6、心电图
7、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：
1、Ⅱ级护理
2、术后半流食长期医嘱：
1、Ⅱ级护理
2、术后半流食
临时医嘱：
1、根据患者情况决定检查项目主要
护理
工作1、入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等
、术前准备
、术前宣教1、观察患者病情变化
、嘱患者下床活动以利于肠功能恢复1、观察患者一般状况，切口情况
、患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气
、饮食指导病情
变异
记录□无 □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天
（术后第5-6天）主
要
诊
疗
工
作1、上级医师查房
2、复查血常规及相关生化指标
3、完成术后第3天病程记录
4、观察患者切口有无血肿，渗血
5、进食情况及一般生命体征1、观察切口情况，有无感染
2、检查及分析化验结果1、检查切口愈合情况与换药
2、确定患者出院时间
3、向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
4、开具出院诊断书
5、完成出院记录
6、通知出院处重
点
医
嘱长期医嘱：
1、Ⅱ级护理
2、半流食
临时医嘱：
1、复查血常规及相关指标长期医嘱：
1、Ⅲ级护理
2、普食临时医嘱：
1、通知出院主要护理工作1、观察患者一般状况及切口情况
2、鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复1、观察患者一般状况及切口情况
2、鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复1、协助患者办理出院手续
2、出院指导病情
变异
记录□无 □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.□无 □有，原因：
1.
2.护士
签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师
签名