《病历书写规范》 门诊病历质量评定标准

项目要 求标准分扣 分 标　准主诉完整：症状+（部位）+时间
简洁、明了，不超过20字
（可不单独列项，但病史中须含主诉内容）1无主诉扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分病史主要病症的演变
相应的鉴别资料2无病史扣2分，不完整扣2分体检主要阳性体征
必要的阴性体征2无体检扣2分，不完整扣1分诊断写出初步诊断1无诊断扣1分处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分签名签全名1未签名扣1分，无法辨认扣0．5分其他要求①注明就诊日期，急诊记至时、分
②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单
④转诊病人有病情摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记录
⑥书写整洁、语句通顺
⑦封面有项必填1应有而缺的，每项扣0．1分

注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。