老年心血管病患者应慎重降脂

他汀类药物因被视为安全、有效的降脂药物，成为各国心血管病防治指南中推荐的治疗药物。但任何药物在获益的同时都会有潜在的不良反应，并且可能随药物剂量的增加而增加。由于已有的多数临床试验是在经过严格筛选的65岁以下心血管病高危患者中完成的，因此在临床实践中使用该药强化降脂对普通人群的影响、老年人群是否能同样获益，以及长期治疗的安全性等问题，成为日前在美国芝加哥举行的“美国心脏协会（AHA）2006年科学会议”上关注的一个新兴热点。记者就此采访了参加该会的北京大学附属第一医院刘默林教授。

老年患者盲目降脂存在风险

刘梅林表示，最近公布的一些关于老年人降脂的临床研究结果显示，老年人使用他汀类药物强化降脂“风险与利益并存”，因此应慎重。她列举了一些近年来的相关临床研究结果：如纳入5804例70~82岁有冠脉疾病或危险因素的老年心血管病患者的PROSPER研究，经过平均3.2年普伐他汀40毫克/天的治疗，冠心病所致死亡和心肌梗死的绝对风险降低，但未能降低总死亡率；新发癌症总数增加，癌症所致死亡亦有增加趋势。因此，在未得到更多临床证据之前，不应将其常规用于肿瘤老年高危人群或老年肿瘤患者的强化降脂治疗。MIRACL研究证实，阿托伐他汀80毫克/天可减少急性心肌梗死患者的复合心血管事件，但无65岁以上老年人群的分析结果。PROVE-IT研究经过两年的随访证实，阿托伐他汀80毫克/天较普伐他汀40毫克/天使复合心血管终点事件减少16%，但对65岁以上老年人群的亚组分析未观察到类似结果。A-to-Z研究对急性冠脉综合征(ACS)患者24个月的随访结果表明，大剂量他汀类药物强化治疗(辛伐他汀80毫克/天)与中等剂量延迟降脂治疗比较，虽然有效降低了低密度脂蛋白（LDL-C）含量14毫克/分升，主要终点的危险也呈下降趋势，但未达显著性差异；而肝酶升高和肌病的发生率却明显增加。IDEAL研究对80岁以下心肌梗死患者服用常规剂量辛伐他汀20毫克/天或大剂量阿托伐他汀80毫克/天进行了对比研究，结果显示，阿托伐他汀未能显著性地减少主要终点事件、冠心病死亡；虽然大剂量阿托伐他汀未显著性地增加肌病的发生率，但仍出现了较多的不良事件，如转氨酶升高的发生率为1.0%，而常规剂量的辛伐他汀仅为0.1%。TNT研究显示，分别随机给予高胆固醇稳定性冠心病患者(35~75岁)阿托伐他汀10毫克/天、80毫克/天治疗，平均4.9年，大剂量组较小剂量组的LDL-C进一步下降34毫克/分升，主要终点心血管事件减少22%；但肝酶异常、相关不良反应及停药率显著增加。此外，目前国际医学界尚无80岁以上高龄老年人使用他汀类药物的随机大规模临床试验结果，也缺乏老年人群用其进行降脂治疗的冠心病一级预防的临床试验证据，有关他汀类药物对老年人认知功能、心功能、免疫功能的影响亦缺乏大规模随机、对照临床研究。

她指出，有学者对这些临床试验所做的一项统计结果表明，他汀类药物的剂量每增加1倍，仅使LDL-C含量进一步下降5%~6%，而相应的肝毒性和肌肉毒性发生率却与剂量呈正相关。

老年患者应个体化调脂治疗

那么对老年患者，应该怎样降脂呢？刘梅林认为，这时不宜提倡强化降脂，而应该进行个体化调脂治疗，即使是高危患者也不宜强化降脂。最新资料显示，对比年轻患者，65岁以上的老年患者甘油三酯（TC）、胆固醇（TG）水平下降，高密度脂蛋白（HDL-C）水平稳定但抗氧化活性降低。服用相同剂量的他汀类药物，老年患者比年轻患者血脂水平要多降低3%~5％，只需要年轻患者一半的剂量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多脏器功能减退、心血管危险因素并存，尤其对80岁以上的瘦弱老年女性患者更应细加评估，否则更易发生严重不良反应。

她指出，由于所有他汀类药物均可能引起肌病、横纹肌溶解，因此在强调降脂治疗使患者获益的同时，应关注其引起的不利影响。他汀类药物引起肌病的常见症状是非特异性肌肉或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶(CK)升高；严重肌炎(肌肉痛、触痛或无力，伴CK水平高于正常水平10倍)罕见，如不停止治疗，可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死。老年(尤其是大于80岁的女性)、体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全(尤其因糖尿病引起的)及围手术期患者发生肌病的危险较高，应慎用他汀类药物并严格掌握适应证。部分老年患者在尚无肌酶升高或肌病发生时也会出现不良反应，导致生活质量下降，并可能增加跌倒所致的创伤。因此，应充分评估老年降脂治疗的风险与获益比，以达到更好的疗效。

她总结说，大量循证医学证据表明，降脂治疗可显著性地降低心血管疾病所致的死亡和相关事件；强化他汀类药物降脂治疗能有效减少ACS及冠心病高危患者的心血管事件，可安全有效地用于大部分65岁以下人群。医生应根据患者心血管病的危险分层及个体特点合理选择降脂药物，鉴于老年群体的特殊性，应在充分考虑降脂治疗的利弊及患者的整体状况与联用药情况后，积极稳妥地选择合理的降脂药物。