药师　临床舞台新主角

一位老年患者入院呼吸科治疗一段时间后，护士报告他有癫痫样发作。在病例讨论时，临床药师从药历中发现，病人发生的不良事件与静脉使用左氧氟沙星有时间上的先后关系。于是，药师从喹诺酮类药物的理化性质及透过血脑屏障并引起中枢兴奋的可能机理进行了推测与解释，提出病人可能是使用喹诺酮类药物后诱发了癫痫。协助医生及时调整了用药方案，病人未再发生此类不良反应。

一位肾移植病人多次检测发现，血药浓度发生了较大幅度的升高，并且出现了不适，但自称未调整过环孢菌素A的剂量和用药时间。临床药师通过与病人交谈，终于发现他同时服用的红霉素近期调换了厂家，因此推测可能是该原因所致。进行剂量调整后，病人的病情得到了有效控制。

上海第二军医大学长海医院药学部主任、博士生导师胡晋红教授介绍的这两个病例，让我们看到了临床药师的作用非同小可。

死亡病人中约1/3源于用药不当

胡晋红说，我国的注册药目前约有14万种，由于新药品、新剂型层出不穷，临床医生不可能对成千上万的药物及其不同产品有全面、详细的了解，因此不合理用药和药物不良反应时有发生，并呈不断增加的趋势。有的门诊医生因对复方制剂了解不够，又经不住患者点药，出现了重复开药的现象。如同一张处方既开了阿莫西林胶囊，又开了君尔清分散片，实际上，后者是前者与克拉维酸钾的复方制剂。又如扶他林片与戴芬胶囊出现在同一张处方上，而这两个药的成分都是双氯芬酸钠，如果同时服用，剂量就会过大。

世界卫生组织估计，全世界死亡的病人中约有1/3死于用药不当。我国每年因药物不良反应住院的病人可达250万，住院病人中每年约有19.2万人死于药源性疾病。据悉，美国医疗机构药师协会会员中现有10％以上的人直接从事临床药物治疗工作，经药师参与临床合理用药挽回的直接经济损失达40亿美元以上。日本一家300张床位的医院，至少安排两名药师配合医生工作。韩国1993年的调查表明，63％的疾病治疗有药师参与。

我国的临床药学在20世纪60年代开始进入萌芽状态，20世纪70年代末80年代初一些大型医院根据各自的条件，逐渐开展了不同程度的临床药学工作。1991年进一步规定三级医院必须开展临床药学工作。20世纪90年代中期，我国医院的药学工作者提出了“全程化药学服务”的新理念，强调药师服务的范畴应从药房推进到病床前、从医院推广到社区，将药学服务延伸到药物治疗过程的前前后后。

“全程化药学服务”确保服药前中后安全

在上海长海医院药学部胡晋红主任办公桌对面的墙上，悬挂着一个超薄电视机。屏幕上5个画面，分别显示着医院中心药房、门急诊药房、新特药药房、中药房和医院大门外东信药店的现场情况。打开终端连在院内各医护工作站的药学部计算机，由他们编撰的医院药学信息咨讯系统软件，几乎囊括了市场上2300多种药品的各种信息，可供医护人员随时查询；胡晋红率药学部在互联网上建立的药学服务网站（www.yaoxue.net），专门开设了药学信息服务专栏，自1999年底以来，访问量已突破100万人次，最远的求援信息来自西藏。其中320个关于合理用药、药物不良反应、治疗药物监测、新药研究等相关知识的问答，深入浅出，引人入胜。

胡晋红说，国外许多医院药房的窗口都写着：“开口说吧！多和你的药师交流！”而目前我国的药师多忙于应付繁忙的门诊取药任务，没有时间向病人仔细交代注意事项，更没有时间与病人慢慢交谈。其实，每位患者对所用的药物都有不少问题，内容涉及药物之间、药物与食物之间的相互作用，药物的用法、用量、副作用、服用方法、有效期与保存，忘记服药的处理，孕妇、儿童及老年人的用药指导等。

实践表明，国外药师通过血药浓度测定估算药动力学参数和个体化给药方案，取得了实际效果。如庆大霉素的平均最小抑菌浓度（MIC）为1.0mg/L，经过临床药动力学咨询（CPS）的病人，87.5％谷浓度达到了MIC，而未经CPS的病人只有37.5％达到。从毒副反应的角度看，经过CPS的病人肾毒性发生率为7％，未经过CPS者发生率高达14.7％。我国药师也多次通过监测地高辛血药浓度，使洋地黄中毒者得以顺利抢救；通过对免疫抑制剂环孢菌素A的血药浓度监测，使医生有的放矢调整用药，大大提高了器官移植病人的术后生存率和生存年限。药师的工作正在逐渐改变以往那种凭经验用药的不良习惯（如不分青红皂白每日3次、每次两片等）。同样，患者通过用药前的教育，用药过程中的引导、指导和监测，用药后的随访，既减少了药物的不良反应，也提高了治疗的顺应性和疗效。

为了满足公众对药品信息的需求，长海医院的临床药师们与周边居民确定定点关系，不定期深入社区进行合理用药宣传、讲座、咨询等，编写了疾病保健与合理用药系列手册，如老年期痴呆专题等各种教育资料，免费送给公众。

随着“全程化药学服务”理念的推进，我国的药学工作者已不仅局限在药房配药、发药，而是主动地走进了门急诊、病房和社区。他们参与查房、建立药历，发现、分析、处置药物不良反应，实施个体化给药，全方位、多层次开展用药教育，构建医院药学管理和信息服务的网络化系统，完善药学服务的考评标准和相关制度。一个医药协作、医药与患者互动的全新局面已经呈现。