《默克家庭诊疗手册》 慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是肾脏功能缓慢进行性下降，并导致血中代谢废物增加(氮质血症)的一种疾病。

很多疾病可以损伤肾脏造成不可逆的损害。

慢性肾衰竭的原因

·高血压

·尿路梗阻

·肾小球肾炎

·肾脏异常，如多囊肾

·糖尿病

·自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮

慢性肾衰竭对血液的影响

·尿素和肌酐浓度升高

·贫血

·血液酸度增加（酸中毒）

·钙离子浓度降低

·磷浓度增加

·甲状旁腺激素增加

·维生素D浓度减少

·钾浓度正常或轻度增加

【症状】

慢性肾衰竭其症状发展缓慢。初期，病人没有任何症状，肾功能异常只能通过实验室检查发现。轻到中度肾衰竭病人，尽管血中代谢废物尿素增加，仍可能仅有轻微的症状。在此阶段，由于在夜间肾脏不能像正常那样从尿中吸收水分而浓缩它，因此病人可能需要在夜间多次排尿。结果，尿量增加。因为有肾衰竭的人其肾脏不能排出过多的盐和水，因此常常发生高血压。高血压又可导致中风和心力衰竭。

随着肾衰竭的发展和血中有毒物质的增加，患者可能感到虚弱、容易疲劳和反应迟钝。随着有毒物质逐渐增加，出现肌肉和神经症状，包括肌肉抽搐，肌肉无力和痉挛。病人的四肢末端出现针刺样疼痛而且某些区域可能丧失感觉。如果血压过高或血中化学物质异常造成脑功能失调可以引发惊厥(癫痫)。有毒物质的增加也影响消化道，引起恶心、呕吐、食欲下降、口腔粘膜炎症(口腔炎)和口臭。这些症状造成营养不良和体重减轻。晚期肾衰竭的病人常会发生肠道溃疡和出血。皮肤可变成黄褐色，偶尔尿素浓度太高以至于形成结晶随汗排出，在皮肤表面成为一层白色粉末(尿素霜)。某些慢性肾衰竭病人有极不舒服的全身瘙痒。

【诊断】

通过血液检查作出慢性肾衰竭诊断。有代表性的是血液呈中度酸性(酸中毒)。正常情况下由肾脏滤出的两种代谢废物，血液中的尿素和肌酐也增加。血钙降低而血磷增加。血钾正常或仅轻度增加，但血钾升高可加大危害性。不考虑液体的消耗，尿量大致相同，通常每天1000～4000ml。患者一般有中度贫血。尿液分析可以查出许多异常，包括细胞和盐浓度的异常。

【治疗和预后】

慢性肾衰竭如不注意治疗常会恶化，不治疗则会致死。透析和肾移植可以维持生命。

必须尽快地纠正引起和加重肾衰竭的情况。这些措施包括纠正水、钠和酸碱平衡失调；去除对肾脏有害物质；治疗心力衰竭、高血压、感染、高血钾或高血钙以及任何尿流梗阻。

仔细注意膳食有助于控制酸中毒和血钾、血磷的增加。在必须做透析或肾脏移植时，低蛋白饮食(0.4～0.8g/kg体重)可以减慢由慢性肾衰竭到终末期肾衰竭的发展速度。糖尿病患者通常较非糖尿病患者更早需要这些治疗。在严格限制进食或透析开始时，建议补充含有维生素C和维生素B的多种维生素。

高甘油三酯血症常见于慢性肾衰竭病人，增加了并发症发生的危险，如脑卒中和心脏病发作。可以服用吉非贝齐类降脂药物以降低甘油三酯水平，尽管还没有研究证实这类药物可减少心血管的并发症。

肾衰竭期间，口渴的变化常可确定所消耗水分的程度。偶尔，限制水分的摄入以防止血钠过低。食盐(钠)的摄入通常不受限制，除外液体在组织中蓄积(水肿)或高血压的发展。必须避免食用含钾极高的食物如盐的代用品，而一般高钾食物不应过多食用。高血钾(高钾血症)(见第137节)是危险的，因为它将增加心律不齐和心脏停搏的危险性。如果血钾过高，聚苯乙烯磺胺钠类的药物能够粘附钾离子，并使其随大便排出；不过，需要做紧急透析。

假如某些情况长期存在，骨形成可以受到损害。这些情况包括骨化三醇低(维生素D所诱导)，钙的摄入和吸收减少，血磷和甲状旁腺激素升高。通过限制高磷食物的摄入而控制血磷浓度，如奶制品、肝、豆类、果仁和大部分软饮料。像碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝(常见的抗酸剂)能与磷酸盐相结合的药物，经口服入也有帮助。

正常肾脏可产生大量红细胞生成素(一种刺激红细胞生长的激素)，而肾衰竭则可引起贫血。这种贫血对注射用促红细胞生成素的反应很慢。仅在贫血严重或引起症状时才给以输血。医生也应寻找贫血的其他原因，特别是膳食中缺铁、叶酸和维生素B12或体内铝过剩。

慢性肾衰竭的出血倾向可通过输注红细胞和血小板或用雌激素和去氨加压素类的药物暂时控制。创伤后或在外科手术、拔牙前都需要这种治疗。

心力衰竭症状最常见由水和钠潴留所引起，如减少膳食中的钠可以改善心力衰竭症状。一些利尿剂如速尿、丁脲胺和胺吡磺异丙脲即使在肾功较差时也能起作用。血压中度或重度的升高，用标准的降压药治疗可以预防心脏和肾脏功能受损害。

肾衰竭初期治疗不再有效时，应考虑长期透析或肾脏移植。