《中国幽门螺杆菌研究》 1　铋盐—抗微生物药物联合

胶体次枸橼酸铋（colloidalbismuth subcitrate，CBS），即三钾二枸橼酸铋（tripotassium dicitrato bismuthate，TDB），是当前最常用的一种铋盐。它是Hp中性的胶体混悬剂，在酸性环境中沉淀，生成枸橼酸铋、氯氧化铋（BiOCL）、氧化铋（Bi2O3）和氢氧化铋[Bi（CH）3]。铋的剂量常以Bi2O3计算。CBS和粘液中的糖蛋白结合，抑制胃蛋白酶、乙醛和磷脂酶等，并能刺激内源性前列腺素合成。CBS在活体外和活体内均有抗Hp性能（MIC≤25mg/L），可使该菌迅速溶解。铋系局部活性，可使近胃腔表面的细菌很快发生结构上的变性，而位于小凹深部的细菌则不受影响。局部的抗微生物作用尚不十分明了。Bi3＋系一种3价阳离子，可以和蛋白质巯基结合。铋沿细菌的外膜和在周质间隙（periplasmatic space）内蓄积。在活体外接着出现胞质膜 （cytoplasmicmembrane）自细胞壁退缩。CBS还能防碍Hp与胃上皮细胞的粘附。再者，铋可抑制尿素酶、磷脂酶和蛋白水解活性。CBS还可能进入细菌的外膜，并和周质间隙内存在的酶发生反应。CBS对稳定期的细菌性最大。CBS的血液安全范围是50μg/L～100μg/L。CBS是铋盐中溶解度最大者。铋颗粒可在胃内吸收。

应用CBS时，可遵循以下3个重要的治疗原则：①所有已发表的前瞻性临床试验的集成分析（metaanalysis）表明，在根除感染上，应用3种药（成功率82.3％）比2种药（成功率48.2％）好，2种药又比单一药（成功率18.6％）；②治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐者感染根除率最好（＞90.0％），其次为甲硝唑、阿莫西林和铋盐（73.1％）；③疗程2周比1周效果好。

对治疗的依从性是一个重要问题。每日4次2周疗程的三联治疗意味着病人须服用药物168粒以上。一个应用逐步回归分析（step－wise regression analysis）的研究表明，依从性是决定治疗结果的最重要因素：如果病人服用药物超过规定的60％，治疗成功率是96％，而低于60％成功率仅是69％。Hp对抗微生物药物的耐药性和其根除效果亦有关系。研究表明，根除失败常见于甲硝唑耐药菌的存在，失败率为40％～80％。尚未见Hp对TDB和阿莫西林产生耐药的报道。

三联疗法的优点：原始的三联疗法方案（铋＋甲硝唑＋四环素，铋＋甲硝唑＋阿莫西林）总的说来根除率最高，只有少数研究未达到80％这一根除水平。

三联疗法的缺点：最大缺点是由于其复杂的给药方案而招致的值得注意的依从性问题。副作用发生率高也是一个重要问题。有的作者报道发生副作用者约有半数病人，包括恶心、呕吐、腹泻、稀粪、抗生素相关性结肠炎、便秘、上腹痛、口腔烧灼、金属味觉、头痛、头晕、不适、念珠菌病、过敏等。此外，三联疗法的根除效能受到细菌对甲硝唑原必开继发性耐药的影响。如果具有耐药，根除效能显著降低。