《病历书写规范》 产科病历

1．妊娠情况

现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。

2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史

同妇科病历。

3．过去史

有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

5．家族史

有无遗传性疾病。

6．诊断

应包括：

（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

（2）妊娠并发症。

（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

（4）其他诊断。

7．产程图

产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。